ご旅行のお申込

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ご旅行内容

必須 ご希望コース 南アフリカ アフリカ大陸最南端とガーデンルート 10日間
必須 出発日第一希望
任意 出発日第二希望
必須 出発地  
 
必須 部屋のご希望  
 
必須 査証(ビザ)の取得  
必須 ビジネスまたはファーストクラスへの変更  
必須 飛行機の座席  
 

※ご希望に添えない場合があります。

お申込者様の情報

必須 お名前(漢字)
必須 お名前(カナ)
必須 性別  
必須 婚姻の有無  
必須 生年月日
必須 出生地
必須 郵便番号 ※入力すると住所が自動補完されます。ハイフンは不要です。
必須 都道府県
必須 市区町村
必須 番地
任意 建物名等
必須 お電話番号

携帯電話

固定電話

任意 ファックス番号
必須 メールアドレス
必須 今後の連絡方法  
 
必須 バイク歴

必須 所有バイクの排気量

必須 取得済み免許

必須 旅行保険  
 
必須 血液型
必須 旅券(パスポート)の有無  
 
必須 パスポート記載のお名前

※パスポート記載のローマ字姓名を半角英字で入力

必須 旅券番号

※パスポート記載の旅券番号を半角英字で入力

必須 旅券発行地
必須 旅券発行日
必須 旅券有効期限満了日
任意 マイレージカード
航空会社1
マイレージカード番号1
航空会社2
マイレージカード番号2
航空会社3
マイレージカード番号3
必須 喫煙の有無  
必須 既往症  

勤務先

査証(ビザ)の取得を弊社にご依頼される方は、勤務先をご記入ください。

必須 ご職業
必須 勤務先(会社名等)
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必須 都道府県
必須 市区町村
必須 番地
任意 建物名等
必須 お電話番号 内線
任意 ファックス番号

ご旅行中の国内緊急連絡先

必須 お名前(漢字)
必須 お名前(カナ)
必須 続柄
必須 お電話番号
必須 ご住所  
必須 郵便番号 ※入力すると住所が自動補完されます。ハイフンは不要です。
必須 都道府県
必須 市区町村
必須 番地
任意 建物名等

その他

任意 備考欄

お申込みの前に、必ず「旅行業約款 - 募集型企画旅行契約の部」をお読みください。

お申込みの前に、必ず「個人情報保護方針」をお読みください。